三年累计参保人次超2000万 2024版“沪惠保”保障再升级

新华财经上海4月23日电（记者 王淑娟）记者获悉，2024年度上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”投保窗口23日正式开启。“沪惠保”三年累计参保人次已超2000万，是全国参保规模最大的惠民保项目，成为上海市普惠金融的重要实践。

作为上海新晋的一张城市名片，“沪惠保”由上海市医疗保障局指导，国家金融监督管理总局上海监管局监督，上海市大数据中心提供技术支持，上海市保险同业公会协调，由中国太保寿险首席承保，联合中国人寿、新华人寿、人保健康、平安健康、太平财险、建信人寿、交银人寿、工银安盛8家保险公司共同承保。

截至2024年3月末，“沪惠保”三年累计结案案件超65万件，累计赔付金额超16亿元，惠及数十万家庭，最大年龄受益人104岁，最小年龄受益人仅3个月，单人三年累计最高赔付金额243.6万元，切实减轻参保人的医疗费用负担。同时，理赔电子诊疗数据应用率达75%，平均结案时效仅2.3天，切实提升客户服务体验，为各类病患提供了及时有效的帮助，缓解患者家庭医疗费用负担。

50岁的P先生，于2023年5月以非既往症身份参保，2023年8月，因持续性胸痛于医院就诊，确诊急性多壁心肌梗死后入院进行手术，其中个人自费金额96万元，申请了责任一“特定住院自费医疗费用保险金”进行理赔，经核算，“沪惠保”为其赔付64.3万元，极大地减轻了医疗费用负担。

据悉，2024年，“沪惠保”保费不变，仍为129元／年，但保障责任再升级，即在保持“低保费、高保障、广覆盖”的基础上，较2023年，五大保障责任实现“一扩、一优、一增”。一扩，即扩展住院自费治疗费用。在保障自费药品、耗材、检查检验基础上，将治疗费纳入保障范围，进一步为患者减负；一优，即免赔额优化。基础免赔额从2023年的16000元／年降低至12000元／年，连续两年投保且无理赔客户享11000元／年免赔额，连续三年投保且无理赔客户享10000元／年免赔额，降低理赔门槛；一增，即增加国内外特药种类，国内特定高额药品从去年36种扩增至41种，海外特药从去年15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年2种增至3种，覆盖上海市民高发病种，扩大受益人群。

特药保障是“沪惠保”的一大特色服务。上药控股·镁信健康连续4年为“沪惠保”提供特药服务支持。数据显示，截至2024年4月中旬，镁信健康已助力完成沪惠保特药理赔逾14000件，理赔金额超2.3亿元。这其中，特药直付占2400余件，占比17%。

上药控股·镁信健康相关人士告诉记者，公司积极配合医保局等政府部门，协助保险公司推动上海市生物医药“新优药械”产品纳入“沪惠保”特药目录，通过多元支付机制让创新药械更可及，持续为市民健康保驾护航。

2024年，“沪惠保”服务体验再优化，以科技创新赋能服务模式，进一步提升理赔便捷度，增强参保人获得感。一是为减轻患者面临大病治疗时的经济压力，打造极速理赔服务体验，2024版“沪惠保”开通质子重离子医院直赔服务，解决患者垫付资金压力，最高可达30万元／年／人。

二是在上海市大数据中心、上海市医保中心的协同支持下，应用区块链技术升级主动理赔服务，参保人授权开通服务后可“免申即享”，出院后符合“特定住院自费医疗费用保险金”理赔条件的无需申请可自动获赔，打造公共服务第一链。

三是新增两项专属健康权益，参保人在上海市线下指定药房（覆盖全市16个行政区，超2000+药房）及线上指定商城购药享自费购药9折优惠，同时享受三甲医院专科医生在线图文问诊服务优惠，7×24小时“不打烊”满足客户日常轻症医疗、夜间服务需求。

2024版“沪惠保”延续广覆盖、低门槛等普惠性质，参保仍不限户籍，上海市基本医保参保人均可参保。同时，支持医保个人账户余额购买。同时，为进一步响应国家金融监管部门关于积极服务新市民的倡议，2024年“沪惠保”将进一步推广扩面新市民人群参保，在政府指导下，延续过往团单形式，稳步扩展参保企业，持续推进新市民群体健康保障水平。

编辑：王春霞

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