健康险“提质”周年考：产品上新与监管纠偏并行 支付端再添推力

去年9月，金融监管总局一纸《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（以下简称《指导意见》）为行业划定了转型路线图。9月21日，北京商报记者梳理发现，一年过去，行业在产品服务创新与监管纠偏两条线上同步推进。除了产品在变，监管在收紧，政策推力也在加码。近日发布的《医药工业发展“十五五”规划》（以下简称《规划》）进一步明确完善价格、支付及使用政策，落实好全周期药品价格形成机制，大力发展商业健康保险。

一年过去，这场以“提质”为背景的转型，究竟交出了怎样的答卷？健康险能否借此走出规模“焦虑”，找到真正的价值增长极？

产品端创新加速，红线收紧

说起健康保险，很多人的第一反应是“生病了能赔钱”。其实它的门类比这宽得多——疾病保险、医疗险都在其中，市面上最常见的“网红”百万医疗险、惠民保，同样属于健康险的范畴。

2025年9月，金融监管总局发布《指导意见》，针对商业医疗保险等四大险种的发展重点进行规划。一年间，市场结构的变化在产品端清晰可见。

北京商报记者梳理发现，百万医疗险、中端医疗险凭借高杠杆优势广受认可，带病体保险研发已逐步进入发展新阶段。进一步而言，相关险种正转向依据病种、病程及病情控制情况开展定制化开发。此外，市场上也出现了将“保险+智能体+AI健康管理服务”融为一体的百万医疗保险新产品，成为科技赋能健康保障的一次有益探索。

数字更能说明变化的深度。众托帮联合创始人兼总经理龙格结合一组关键数字表示：2025年健康险保费达9973亿元，其中商业医疗险保费收入首次超过重疾险，行业从“重疾驱动、规模扩张”转向“医疗险打底、价值重构”。

数据显示，2026年上半年，健康险共实现保费收入6438亿元，同比上升3.45%。在保险业保费收入结构中，这一领域始终处于话题中心。

不过，行业整体平稳发展的背后，竞争也在加剧。北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军表示，健康险市场总体保持平稳发展态势，但竞争更趋激烈，人身保险公司压力增大。去年文件中提出的分红型重疾险、个人账户式医疗保险也尚未出台细则，市场上部分探索也被纠偏。建议监管部门加快出台健康险产品创新发展的具体方案。

产品创新的另一面，是监管红线的持续收紧。过去，有产品在设计过程中偏离了健康险的保障本源，甚至贴上了理财工具的标签。监管部门明确，将不再审批变相突破人身险定价利率上限的同类高收益组合产品。当前，已有多款主打“高现金价值+医疗金账户”的网红健康险产品集中下架。

那么，险企又该如何避免路线走偏？龙格将答案概括为三个“做”——把产品做“赔得到”、把宣传做“说得清”、把理赔做“接得住”，发力点则在于带病体承保、长护失能保障、特药直付、线上购药报销以及医院药店数据打通。

宋占军则认为，从负面清单来看，保险公司还是要坚持健康险的长期主义，打造品牌IP，尤其是避免危害行业整体信誉的行为。

新增长点开启，持续鼓励支付破局

产品端的调整是行业自身的“内功”，而政策端的密集加码，则为这场转型注入了更强劲的外部推力。2026年政府工作报告首次明确提出“加快发展商业健康保险”。

在地方层面，北京市医保局等9部门今年初联合发布18条措施，其中包括鼓励商业保险公司适当放宽投保条件、推动医保商保“一站式”结算、引导商保纳入罕见病等医保外治疗项目，旨在满足公众多元化健康保障需求。

更大的想象空间来自支付端的制度突破。2025年12月，首版《商业健康保险创新药品目录》正式发布。旨在通过“医保+商保”双通道推动创新药可及性。

一组被反复引用的数据描绘出这条支付通道的成长曲线：中国保险行业协会1月22日召开健康保险高质量发展工作座谈会指出，据初步估计，2025年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约为147亿元，连续四年高速增长。

与此同时，商业健康险正在从“事后赔付”走向“产业支付方”，这一角色的转换，也重新定义了健康险与医药产业之间的关系。

结合《规划》，龙格认为下一步的增长点就在创新药和创新器械支付型医疗险、中高端医疗、长护险和失能险。机遇在于把“保人”升级为“医—药—险”闭环。做创新药直付、疗效付费、药企风险共担、护理康复闭环，从低价百万医疗卷流量，转向产业支付方和健康管理方。

在中央财经大学副教授刘春生看来，增长点与机遇同样清晰：一是创新药械支付类保险产品；二是药险联动，依托真实世界数据优化风控定价；三是长期护理、失能保险；四是衔接基本医保，发展中端医疗等多层次保障产品。

人口老龄化已成为推动商业健康保险需求增长的核心动力之一，家庭结构的演变则构成了需求增长的重要社会基础。在业内人士看来，当前市场虽呈现规模增长态势，但渗透率低、需求转化不足等问题仍然突出。从“赔钱”到“管健康”，从“规模扩张”到“价值重构”，健康险下一阶段发展，或许不再只是保费数字的跨越，而是一场关于保障深度与服务温度的真正考验。

编辑：胡玉婷

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